Veri Sahibi Başvuru Formu

(6698 sayılı KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU GEREĞİNCE KİŞİSEL VERİ SAHİBİ TARAFINDAN YAPILACAK
BAŞVURULARA İLİŞKİN)

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri
sahiplerine (“veri sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar
tanınmıştır.
Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak
yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulu (“Kurul”) tarafından
belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak;
• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
• Noter vasıtası ile,
• Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik
imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle
• Mobil İmza ya da e-posta ile başvuru ile tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır.

Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların

ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı : …………………………………………………………………………………………..

Doğum Tarihi ve T.C. Kimlik No : …….. / ………. / ………… …………………………………………………….

Telefon Numarası : …………………………………………………………………………………………..

E-posta Adresi : …………………………………………………………………………………………..

Adres : …………………………………………………………………………………………..

Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz: (Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan,

üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

☐ Müşteri

☐ Ziyaretçi

☐ İş Ortağı

☐ Diğer: …………………..

Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz

birim:………………………………..…………………..…………………….………………………..

Konu:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

☐ Mevcut Çalışanıyım

☐ Eski ÇalışanımÇalıştığım Yıllar : …………………………………..

☐ Diğer:……………………………………………………………….

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım

Tarih : ……………………..

☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım

Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz

………………………………………………………………………..

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐ Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten temsil alınması durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisinigösterir belgenin olması gerekmektedir.)

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen

kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap

verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından

kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin

sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya

sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz

taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde

Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul

etmemektedir.

Başvuru Tarihi : ……… / ……….. / ……………

Başvuranın Adı Soyadı : …………………………………………………. İmzası : …………………

Şirket tarafından doldurulacaktır

Tarih : ……… / ……….. / ……………

Teslim Alanın Adı Soyadı : ……………………………………………… İmzası : ………………….